經(jīng)顱磁刺激技術(shù)作為一種新型的物理診療技術(shù)，其安全性和有效性受到了廣泛的關(guān)注。目前，已有大量循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)證明了其有效性，隨著經(jīng)顱磁刺激在臨床應(yīng)用得越來(lái)越越廣，了解經(jīng)顱磁刺激在使用過(guò)程中的禁忌癥和注意事項(xiàng)變得至關(guān)重要。
經(jīng)顱磁刺激（TMS）治療禁忌癥
國(guó)際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)盟（IFCN）頒發(fā)的關(guān)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）的安全指南，指南中對(duì)經(jīng)顱磁刺激在使用過(guò)程中的禁忌癥和注意事項(xiàng)進(jìn)行了說(shuō)明。
- TMS/rTMS的唯一絕對(duì)禁忌癥是存在與放電線圈緊密接觸的金屬硬件（如耳蝸植入物、內(nèi)部脈沖發(fā)生器或藥物泵）。在這種情況下，有可能導(dǎo)致此類(lèi)植入設(shè)備出現(xiàn)故障。注：人工耳蝸植入包括植入耳蝸的電極、磁鐵、環(huán)形天線和頭皮下的電子芯片。
- 當(dāng)TMS線圈附近有電極或植入物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析以評(píng)估過(guò)熱的可能性。由銀和金制成的電極具有很高的導(dǎo)電性，而且會(huì)大幅升溫，有可能導(dǎo)致皮膚燒傷。50 ℃持續(xù)100秒或55℃持續(xù)10秒的溫度都可能導(dǎo)致皮膚燒傷。金屬腦植入物也會(huì)發(fā)熱。腦組織溫度超過(guò)43℃會(huì)造成不可逆損傷。
- 評(píng)估植入物是否顯著受力和/或位移。TMS脈沖產(chǎn)生的磁場(chǎng)對(duì)鐵磁物體產(chǎn)生吸引力，對(duì)非鐵磁傳導(dǎo)物體產(chǎn)生排斥力。因此，一些頭部植入物可能會(huì)因經(jīng)顱磁刺激而受力甚至移位。
- TMS的電磁脈沖也會(huì)損壞線圈附近的電子植入物。體外研究表明，經(jīng)顱磁刺激線圈距離2-10 cm可導(dǎo)致深部腦刺激（Deep brain stimulation, DBS）植入脈沖發(fā)生器（implanted pulse Generator, IPG）功能異常，而距離小于2 cm可導(dǎo)致IPG永久性損傷。
- rTMS誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)極低。即使對(duì)于正處于服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)藥物的患者群體，治療過(guò)程中，只要遵從傳統(tǒng)刺激參數(shù)和使用合適的線圈，患者出現(xiàn)癲癇的可能性也微乎其微。但是對(duì)于有①個(gè)人癲癇病史（未經(jīng)治療的患者過(guò)去有一次或幾次發(fā)作），或接受過(guò)治療的患者；②腦血管性、創(chuàng)傷性、腫瘤性、感染性或代謝性病變，即使沒(méi)有癲癇病史，也沒(méi)有使用抗驚厥藥物；③服用可能降低癲癇發(fā)作閾值的藥物，而沒(méi)有同時(shí)服用可能防止癲癇發(fā)作的抗驚厥藥物；④睡眠剝奪和酗酒的人群，需要考慮誘發(fā)癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加的可能。
- 顱骨缺損者禁用。
- 對(duì)于懷孕、嚴(yán)重或近期心臟病、兒童＜2歲、顱內(nèi)刺激電極、心臟安裝支架、聽(tīng)力障礙、癲癇、顱內(nèi)壓升高等為T(mén)MS的相對(duì)禁忌癥。
綜上，體外研究和對(duì)患者的研究表明，經(jīng)顱磁刺激可以安全地應(yīng)用于中樞或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)植入刺激器的患者?？偠灾喝绻鸗MS線圈未在靠近(10厘米)電子元件(如位于頸部或軀干的IPG)處被激活，8字型線圈經(jīng)顱磁刺激對(duì)于有心臟起搏器、迷走神經(jīng)刺激（vagal nerve stimulation,VNS）系統(tǒng)和脊髓刺激器的患者是安全的。應(yīng)注意避免TMS線圈在電子植入物附近意外放電。
經(jīng)顱磁刺激（rTMS）注意事項(xiàng)
1.聽(tīng)力保護(hù)
成人聽(tīng)力
①患者、被試和TMS操作人員應(yīng)該使用合適且經(jīng)批準(zhǔn)的聽(tīng)力保護(hù)裝置（耳塞或耳罩）。
②推薦任何個(gè)人對(duì)TMS后出現(xiàn)的聽(tīng)力損失、耳鳴或耳脹進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)評(píng)估。
③患有預(yù)先存在的噪聲性聽(tīng)力損失或同時(shí)使用耳毒性藥物（氨基糖苷類(lèi)藥物、順鉑）治療的個(gè)體，應(yīng)在仔細(xì)考慮風(fēng)險(xiǎn)/效益比后進(jìn)行TMS。
④聽(tīng)力癥狀增加的風(fēng)險(xiǎn)雖然很低，但在耳部附近應(yīng)用rTMS給患有聽(tīng)力減退的病人治療耳鳴（或甚至是幻聽(tīng)）時(shí)仍應(yīng)考慮到這些風(fēng)險(xiǎn)。
⑤人工耳蝸植入者不應(yīng)接受經(jīng)顱磁刺激。
兒童聽(tīng)力
①如果使用適當(dāng)?shù)穆?tīng)力保護(hù)裝置，2歲及以上兒童使用單脈沖(Single pulse transcranial magnetic stimulation, sTMS)和成對(duì)脈沖經(jīng)顱磁刺激（Paired pulse transcranial magnetic stimulation, ppTMS）治療是安全的。
②對(duì)于兩歲以下兒童，由于缺乏關(guān)于聽(tīng)覺(jué)損傷風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，因此可能需要特定的聽(tīng)力保護(hù)裝置。
③對(duì)于一歲及以下的兒童，由于安全性的數(shù)據(jù)缺乏，將必須先取得TMS對(duì)聽(tīng)力安全性的數(shù)據(jù)。
2.操作員的安全性
在長(zhǎng)時(shí)間的刺激過(guò)程中，應(yīng)盡量減少操作人員接近磁線圈(即小于40cm)的情況。操作者必須使用耳塞或耳罩。
3.其他注意事項(xiàng)
- 操作人員需告訴病人診斷治療的原理、過(guò)程和可能的反應(yīng)，消除病人緊張，對(duì)于一些身體有殘疾的病人需提供恰當(dāng)?shù)膸椭瑢?duì)于年長(zhǎng)者和小孩，需告訴陪護(hù)人員。在治療前，可讓患者簽署知情同意書(shū)。
- 在患者初次治療之前，需填寫(xiě)經(jīng)顱磁刺激成人安全篩查量表（TASS）
- 移除隨身攜帶的信用卡、銀行卡、磁卡鑰匙、磁盤(pán)、微硬盤(pán)等可能磁化的物品至治療室外，以免磁化。接受治療人員需摘除金屬眼鏡、手表、助聽(tīng)器等。
- 可戴定位帽，準(zhǔn)確選擇刺激部位。
- 選擇合適體位，坐位/臥位。
